Oleh: Kencana Bayuaji, S.E., CRMPA, CFAS, CITAP, CPFI, C.HL, C.PS

Value Creator with Integrity

Abstraksi
Industri asuransi di Indonesia menghadapi tantangan serius terkait praktik fraud yang dapat merugikan perusahaan asuransi, nasabah, dan ekonomi negara. Fraud dalam industri asuransi dapat berbentuk berbagai modus, seperti penunjukan rekanan yang tidak sah, klaim asuransi fiktif, hingga penggelapan premi. Praktik-praktik ini tidak hanya merusak kepercayaan publik, tetapi juga mengganggu stabilitas keuangan perusahaan. Artikel ini bertujuan untuk mengidentifikasi modus-modus fraud yang umum terjadi di sektor asuransi Indonesia, menganalisis risiko, penyebab, dampak akibat, serta solusi mitigasi dan kontingensi yang dapat diterapkan untuk meminimalkan potensi fraud. Selain itu, artikel ini juga mengusulkan strategi efektif untuk menemukan modus-modus fraud dan korupsi secara cepat dan akurat, dengan memanfaatkan teknologi, audit internal, serta mekanisme pengawasan yang lebih transparan. Artikel ini juga membahas aturan dan regulasi yang dilanggar oleh para oknum dalam melakukan modus fraud dan korupsi, serta sanksi yang dapat diterima oleh pelaku.

Pendahuluan

• Fraud dalam industri asuransi merupakan salah satu tantangan utama yang dapat merugikan seluruh pihak yang terlibat, baik itu perusahaan, nasabah, maupun negara. Praktik fraud dapat mencakup berbagai modus, mulai dari klaim fiktif hingga penggelapan premi oleh agen atau broker. Dalam konteks ini, sangat penting bagi perusahaan asuransi untuk memahami berbagai modus yang terjadi serta risiko yang timbul agar dapat mengambil langkah-langkah pencegahan yang tepat. Dengan menggunakan strategi efektif untuk menemukan modus fraud secara cepat dan akurat, perusahaan dapat memperkuat pengawasan dan membangun sistem yang lebih transparan serta akuntabel.

Modus-Modus Fraud dalam Industri Asuransi di Indonesia:

1. Penunjukan Rekanan atau Reasuransi Tertentu

• Penunjukan rekanan atau reasuransi tertentu tanpa prosedur yang sah sering kali dilakukan atas dasar kepentingan pribadi. Modus ini bisa merugikan perusahaan dalam hal biaya yang lebih tinggi dan kualitas layanan yang buruk.

Analisis Risiko:

• Risiko: Peningkatan biaya operasional dan penurunan kualitas layanan reasuransi.
• Penyebab: Penyalahgunaan wewenang dan konflik kepentingan.
• Dampak: Kerugian finansial bagi perusahaan dan nasabah.
• Solusi Mitigasi: Penguatan kebijakan pengadaan yang transparan, evaluasi independen.
• Kontingensi: Audit pengadaan rutin dan laporan independen.

2. Klaim Asuransi Fiktif

• Klaim yang tidak sah atau palsu dapat menyebabkan kerugian finansial besar bagi perusahaan asuransi. Biasanya, ini dilakukan oleh pihak internal atau eksternal yang bekerja sama untuk memperoleh klaim yang tidak berhak diterima.

Analisis Risiko:

• Risiko: Kerugian finansial besar.
• Penyebab: Kurangnya pengawasan klaim dan verifikasi independen.
• Dampak: Kerugian finansial bagi perusahaan, premi lebih tinggi bagi nasabah, penurunan reputasi.
• Solusi Mitigasi: Sistem verifikasi klaim yang lebih ketat dan penggunaan teknologi untuk mendeteksi klaim mencurigakan.
• Kontingensi: Sistem klaim elektronik untuk memverifikasi keabsahan klaim.

3. Penggelapan Premi oleh Agen atau Broker

• Agen atau broker yang mengumpulkan premi dari nasabah bisa melakukan penggelapan dengan cara tidak menyetor premi atau menggunakan dana untuk kepentingan pribadi.

Analisis Risiko:

• Risiko: Kerugian finansial bagi perusahaan dan kebingungan bagi nasabah.
• Penyebab: Pengawasan lemah terhadap transaksi agen atau broker.
• Dampak: Nasabah kehilangan polis, perusahaan kehilangan dana, dan reputasi terganggu.
• Solusi Mitigasi: Pengawasan ketat terhadap agen, penggunaan teknologi untuk memonitor transaksi.
• Kontingensi: Audit dan verifikasi berkala terhadap transaksi yang dilakukan agen.

4. Komisi atau Hadiah Ilegal

• Pemberian komisi ilegal atau hadiah kepada pihak-pihak tertentu dalam pengambilan keputusan, seperti penunjukan rekanan atau persetujuan klaim, dapat merusak integritas perusahaan asuransi.

Analisis Risiko:

• Risiko:
  1) Penurunan integritas bisnis akibat keputusan yang didasarkan pada imbalan ilegal, bukan pada merit atau nilai sebenarnya.
  2) Terciptanya konflik kepentingan yang merugikan perusahaan.
  3) Kerugian finansial langsung akibat pembayaran komisi atau hadiah ilegal.
  4) Risiko hukum dan reputasi yang serius jika tindakan ini terungkap.
• Penyebab:
  a. Pengawasan Internal yang Lemah:
  1) Tidak adanya kontrol yang memadai terhadap proses pengambilan keputusan.
  2) Kurangnya kebijakan tegas terkait pemberian dan penerimaan hadiah atau komisi.
  b. Budaya Kerja yang Tidak Transparan:
  1) Adanya toleransi terhadap praktik-praktik ilegal dalam lingkungan kerja.
  2) Tekanan dari atasan atau rekan kerja untuk menerima atau memberikan komisi ilegal.
  c. Kurangnya Pendidikan tentang Etika:
  Karyawan tidak memahami konsekuensi hukum dan etika dari tindakan mereka.
  d. Motif Personal:
  Oknum yang ingin mendapatkan keuntungan pribadi melalui pemberian atau penerimaan hadiah ilegal.
• Dampak:
  a. Kerugian Finansial:
  1) Pengeluaran yang tidak perlu untuk komisi atau hadiah ilegal.
  2) Potensi penalti atau denda akibat pelanggaran hukum.
  b. Kerusakan Reputasi:
  Kepercayaan dari stakeholder, termasuk pelanggan, mitra, dan regulator, dapat menurun drastis.
  c. Konflik Kepentingan:
  Pengambilan keputusan yang tidak objektif dapat merugikan perusahaan secara strategis dan operasional.
  d. Sanksi Hukum:
  Potensi tuntutan hukum atau hukuman pidana bagi individu dan perusahaan yang terlibat.
• Solusi Mitigasi:
  a. Kebijakan Anti-Korupsi dan Suap:
  1) Merancang kebijakan yang jelas melarang pemberian atau penerimaan hadiah atau komisi ilegal.
  2) Memastikan seluruh karyawan menandatangani pernyataan kepatuhan terhadap kebijakan tersebut.
  b. Pengawasan Ketat:
  1) Menerapkan sistem audit yang rutin untuk memantau transaksi dan proses pengambilan keputusan.
  2) Membentuk komite kepatuhan yang memantau praktik bisnis secara berkesinambungan.
  c. Pelatihan Etika:
  Memberikan pelatihan reguler kepada karyawan mengenai standar etika dan dampak hukum pemberian hadiah ilegal.
  d. Sistem Whistleblower:
  Menyediakan jalur pelaporan anonim untuk melaporkan praktik pemberian hadiah atau komisi ilegal.
  e. Transparansi dalam Proses Bisnis:
  Memastikan proses pengadaan, kontrak, dan penunjukan rekanan dilakukan secara terbuka dan sesuai prosedur.
• Kontingensi:
  a. Tindakan Disipliner:
  Memberikan sanksi tegas kepada individu yang terlibat dalam pemberian atau penerimaan hadiah ilegal sesuai kebijakan perusahaan dan hukum yang berlaku.
  b. Pemulihan Finansial:
  Menelusuri dan menarik kembali dana yang telah digunakan untuk hadiah ilegal.
  c. Kolaborasi dengan Regulator:
  Melakukan pelaporan mandiri kepada pihak berwenang untuk menunjukkan komitmen perusahaan terhadap kepatuhan hukum.
  d. Pemulihan Reputasi:
  Melakukan komunikasi yang transparan kepada publik dan stakeholder mengenai langkah-langkah korektif yang diambil.

5. Penyalahgunaan Aset Perusahaan

• Penyalahgunaan aset perusahaan, seperti kendaraan atau dana perusahaan, untuk kepentingan pribadi dapat merugikan perusahaan dalam jangka panjang.

Analisis Risiko:

• Risiko:
  1) Aset perusahaan digunakan untuk kepentingan pribadi atau kelompok tertentu, bukan untuk tujuan operasional perusahaan.
  2) Penurunan efisiensi operasional dan produktivitas akibat aset yang tidak tersedia atau rusak karena penyalahgunaan.
  3) Kerugian finansial langsung akibat pengalihan aset secara ilegal atau tidak optimalnya pemanfaatan aset.
  4) Kerusakan reputasi perusahaan jika penyalahgunaan terungkap ke publik.
• Penyebab:
  a. Kontrol Internal yang Lemah:
  1) Tidak adanya prosedur dan kebijakan yang jelas terkait pengelolaan dan pemantauan aset.
  2) Sistem inventarisasi aset yang usang atau tidak efektif.
  b. Ketidaktegasan Manajemen:
  1) Kurangnya pengawasan dari manajemen terhadap penggunaan aset.
  2) Tidak ada mekanisme pengendalian untuk mencegah atau mendeteksi penyalahgunaan.
  c. Motif Personal atau Tekanan Finansial:
  Oknum karyawan yang memanfaatkan aset untuk keuntungan pribadi karena tekanan keuangan atau peluang.
  d. Minimnya Pendidikan dan Pelatihan:
  Staf tidak memahami pentingnya menjaga aset perusahaan sesuai prosedur.
• Dampak:
  a. Kerugian Finansial:
  1) Hilangnya nilai aset akibat pengalihan atau penggunaan yang tidak sah.
  2) Biaya tambahan untuk mengganti atau memperbaiki aset yang rusak.
  b. Penurunan Operasional:
  Gangguan terhadap aktivitas operasional karena aset yang seharusnya mendukung kegiatan tersebut tidak tersedia.
  c. Kerusakan Reputasi:
  Publikasi negatif dapat mengurangi kepercayaan stakeholder, termasuk investor dan pelanggan.
  d. Sanksi Hukum:
  Potensi tuntutan hukum jika penyalahgunaan aset melanggar undang-undang atau kontrak.
• Solusi Mitigasi:
  a. Sistem Inventarisasi Aset yang Transparan:
  1) Mengimplementasikan sistem berbasis teknologi untuk melacak dan mengontrol aset secara real-time.
  2) Setiap penggunaan aset harus didokumentasikan dan disetujui oleh otoritas yang berwenang.
  b. Kebijakan dan Prosedur Pengelolaan Aset:
  Menetapkan kebijakan yang jelas tentang bagaimana aset dapat digunakan, siapa yang bertanggung jawab, dan konsekuensi penyalahgunaan.
  c. Peningkatan Pengawasan:
  1) Melakukan audit aset secara berkala untuk memastikan aset digunakan sesuai tujuan.
  2) Menunjuk tim khusus untuk memantau penggunaan aset strategis.
  d. Pendidikan dan Kesadaran Karyawan:
  Memberikan pelatihan tentang pentingnya integritas dalam pengelolaan aset perusahaan.
  e. Kebijakan Whistleblower:
  Menciptakan saluran pelaporan anonim bagi karyawan untuk melaporkan potensi penyalahgunaan aset.
• Kontingensi:
  a. Tindakan Disipliner:
  Memberikan sanksi tegas sesuai regulasi perusahaan kepada pihak yang terbukti menyalahgunakan aset.
  b. Pemulihan Aset:
  Menelusuri keberadaan aset yang hilang atau dialihkan secara ilegal melalui investigasi internal atau eksternal.
  c. Restrukturisasi Proses:
  Mengkaji ulang kebijakan pengelolaan aset dan memperbaiki kelemahan yang teridentifikasi.
  d. Pemulihan Reputasi:
  Mengkomunikasikan langkah-langkah korektif yang telah dilakukan kepada stakeholder untuk menunjukkan komitmen terhadap integritas dan transparansi.

6. Manipulasi Klaim ke Nasabah

• Manipulasi klaim yang berhak diterima oleh nasabah, misalnya mengurangi jumlah klaim yang sebenarnya atau menolak klaim yang sah, dapat menurunkan tingkat kepuasan nasabah dan merusak reputasi perusahaan.

Analisis Risiko:

• Risiko:
  1) Nasabah menerima jumlah klaim yang lebih rendah dari seharusnya, atau klaim yang berhak diterima ditolak secara tidak sah.
  2) Penurunan tingkat kepercayaan nasabah terhadap perusahaan asuransi.
  3) Gugatan hukum oleh nasabah yang merasa dirugikan.
  4) Kerugian reputasi yang mengarah pada kehilangan pelanggan dan peluang bisnis baru.
• Penyebab:
  a. Ketidaksesuaian Sistem Operasional:
  1) Proses manual yang rentan terhadap kesalahan atau manipulasi.
  2) Lemahnya kontrol internal dalam proses klaim.
  b. Kepentingan Pribadi Oknum:
  Oknum pegawai memanipulasi klaim untuk keuntungan pribadi, seperti menerima imbalan dari pihak lain.
  c. Kekurangan SDM yang Kompeten:
  Ketidaktahuan atau kurangnya pemahaman staf tentang prosedur klaim yang benar.
  d. Tekanan untuk Mengurangi Beban Keuangan Perusahaan:
  Instruksi tidak resmi untuk menekan pembayaran klaim agar mengurangi biaya operasional.
• Dampak:
  a. Kerugian Keuangan:
  Gugatan hukum dan denda jika manipulasi terbukti secara hukum.
  b. Reputasi Tercoreng:
  Nasabah beralih ke perusahaan kompetitor, sehingga mengurangi pangsa pasar.
  c. Regulasi yang Lebih Ketat:
  Otoritas seperti OJK dapat memberlakukan pengawasan tambahan yang membebani operasional perusahaan.
  d. Hubungan Buruk dengan Stakeholder:
  Pemegang saham dan mitra bisnis kehilangan kepercayaan pada perusahaan.
• Solusi Mitigasi:
  a. Otomatisasi Proses Klaim:
  1) Menggunakan sistem berbasis teknologi untuk menangani klaim dengan transparan dan akurat.
  2) Sistem ini harus mencatat setiap langkah verifikasi untuk audit trail.
  b. Proses Verifikasi Berlapis:
  1) Menambah lapisan verifikasi klaim melalui tim independen.
  2) Mengintegrasikan data klaim dengan sistem analitik untuk mendeteksi anomali.
  c. Peningkatan Kapasitas SDM:
  Memberikan pelatihan anti-manipulasi dan prosedur klaim yang benar kepada seluruh staf terkait.
  d. Kebijakan Whistleblower:
  Menyediakan mekanisme anonim bagi karyawan atau nasabah untuk melaporkan dugaan manipulasi.
  e. Audit Internal yang Berkala:
  1) Melakukan audit menyeluruh terhadap proses klaim secara rutin.
  2) Mengidentifikasi pola manipulasi melalui data historis klaim.
• Kontingensi:
  a. Investigasi Internal:
  1) Membentuk tim khusus untuk menyelidiki setiap laporan manipulasi klaim.
  2) Mengambil tindakan disipliner terhadap oknum yang terbukti bersalah.
  b. Pemulihan Reputasi:
  1) Menyelesaikan klaim yang bermasalah dengan cepat dan adil.
  2) Meluncurkan kampanye transparansi kepada publik untuk membangun kembali kepercayaan.
  c. Kerja Sama dengan Regulator:
  Melaporkan langkah koreksi yang telah dilakukan kepada OJK atau otoritas terkait untuk menunjukkan kepatuhan.

7. Manipulasi Laporan Keuangan untuk Menghindari Pajak
Analisis Risiko:

• Risiko:
  1) Terjadi penghindaran pajak yang merugikan negara.
  2) Pelanggaran hukum yang dapat berujung pada sanksi finansial dan pidana.
  3) Penurunan reputasi perusahaan jika manipulasi terungkap.
• Penyebab:
  1) Tekanan untuk meningkatkan keuntungan setelah pajak (net profit).
  2) Ketidakhadiran atau lemahnya sistem pengawasan internal.
  3) Kurangnya kepatuhan pada regulasi perpajakan dan etika bisnis.
  4) Insentif individu dalam bentuk bonus berbasis kinerja keuangan yang tinggi.
• Dampak:
  1) Kerugian negara akibat penerimaan pajak yang tidak tercapai.
  2) Potensi kebangkrutan akibat denda besar atau pencabutan izin usaha.
  3) Hilangnya kepercayaan investor dan nasabah terhadap perusahaan.
• Solusi Mitigasi:
  a. Peningkatan Kepatuhan Pajak:
  1) Meningkatkan pemahaman tentang kewajiban perpajakan di seluruh tingkatan manajemen.
  2) Menggunakan konsultan pajak untuk memastikan pelaporan yang akurat.
  b. Audit Internal dan Eksternal:
  1) Memperketat pengawasan terhadap laporan keuangan melalui audit berkala.
  2) Melibatkan auditor eksternal independen untuk memeriksa integritas laporan keuangan.
  c. Sistem IT Berbasis Keuangan:
  1) Mengadopsi sistem ERP (Enterprise Resource Planning) untuk memastikan transparansi laporan keuangan.
  2) Menggunakan perangkat lunak pendeteksi anomali data keuangan.
  d. Kebijakan Whistleblower:
  Memberikan mekanisme pelaporan anonim bagi karyawan untuk melaporkan dugaan manipulasi.
• Kontingensi:
  1) Jika ditemukan pelanggaran, segera lakukan investigasi internal
  2) Melakukan restatement laporan keuangan sesuai dengan temuan audit.
  3) Menjalin kerja sama dengan otoritas perpajakan untuk menyelesaikan sengketa secara hukum.

8. Fee atau Klaim Asuransi
Analisis Risiko:
Risiko:
1) Kerugian finansial akibat pembayaran klaim tidak sah.
2) Kenaikan premi untuk nasabah yang dapat mengurangi daya saing perusahaan.
3) Risiko hukum dan sanksi regulasi dari OJK atau otoritas terkait.

Penyebab:
1) Lemahnya kontrol internal dalam proses klaim dan pembayaran fee.
2) Kolusi antara karyawan dengan pihak eksternal (nasabah, agen, atau pihak ketiga).
3) Sistem pencatatan yang manual atau tidak terintegrasi.
4) Kurangnya verifikasi dokumen pendukung klaim.

Dampak:
1) Kebocoran keuangan perusahaan akibat klaim atau fee yang tidak semestinya.
2) Penurunan tingkat kepercayaan nasabah terhadap integritas perusahaan.
3) Kemungkinan pencabutan izin usaha oleh OJK.

Solusi Mitigasi:
a. Penguatan Sistem Pengawasan:
1) Memastikan adanya kontrol berlapis dalam setiap proses klaim dan pembayaran fee.
2) Menyediakan checklist verifikasi klaim yang ketat.
b. Penerapan Teknologi Anti-Fraud:
1) Menggunakan perangkat lunak analitik untuk mendeteksi pola klaim mencurigakan.
2) Mengintegrasikan sistem klaim dengan basis data nasabah untuk memastikan validitas data.
c. Proses Review Independen:
1) Membentuk tim khusus untuk memverifikasi klaim dan fee sebelum persetujuan.
2) Mengharuskan adanya persetujuan dari beberapa level manajemen untuk klaim besar.
d. Pelatihan Anti-Fraud:
1) Memberikan pelatihan kepada karyawan tentang modus fraud dan cara mendeteksinya.
2) Meningkatkan kesadaran akan pentingnya integritas dalam proses klaim.

Kontingensi:
1) Jika terjadi klaim fiktif, segera lakukan investigasi dan audit mendalam.
2) Menggugat pihak yang terlibat untuk mengembalikan kerugian perusahaan.
3) Memberikan laporan lengkap kepada regulator (OJK) untuk menunjukkan itikad baik dalam memperbaiki sistem.

Regulasi yang Dilanggar atau Diselewengkan oleh Pelaku Fraud dan Korupsi:

1. Undang-Undang No. 40 Tahun 2014 tentang Perasuransian

• Pelanggaran: Penggelapan premi dan klaim palsu oleh agen atau broker, penunjukan rekanan yang tidak sah.
• Sanksi: Pidana penjara dan/atau denda administratif, pencabutan izin operasional perusahaan, sanksi terhadap agen atau broker yang terlibat.

2. Undang-Undang No. 31 Tahun 1999 tentang Pemberantasan Tindak Pidana Korupsi

• Pelanggaran: Pemberian komisi ilegal atau hadiah kepada pihak internal atau eksternal untuk memuluskan klaim atau penunjukan rekanan.
• Sanksi: Pidana penjara minimal 4 tahun, denda maksimal Rp 1 miliar, dan/atau tindakan pemulihan aset yang dirampas.

3. Peraturan Otoritas Jasa Keuangan (OJK) No. 5/POJK.05/2017 tentang Pengawasan Produk Asuransi

• Pelanggaran: Manipulasi produk asuransi, penggelapan premi, dan pemalsuan data klaim.
• Sanksi: Denda administratif, penghentian sementara atau permanen terhadap agen atau perusahaan asuransi, pencabutan izin operasional.

4. Undang-Undang No. 8 Tahun 2010 tentang Pencegahan dan Pemberantasan Tindak Pidana Pencucian Uang (TPPU)

• Pelanggaran: Penyelewengan dana atau penggunaan dana asuransi untuk tujuan ilegal.
• Sanksi: Hukuman pidana hingga 20 tahun penjara dan denda hingga Rp 10 miliar, serta pemblokiran aset terkait.

5. Peraturan Pemerintah No. 82 Tahun 2012 tentang Pedoman Audit Internal di Lingkungan Perusahaan Asuransi

• Pelanggaran: Penyalahgunaan kekuasaan dalam audit atau manipulasi hasil audit.
• Sanksi: Sanksi administratif berupa denda dan/atau pembatalan hasil audit yang tidak valid.

Rekomendasi Solusi dan Best Practices untuk Pencegahan Fraud dan Korupsi:

1. Penguatan Pengawasan Internal

• Perusahaan asuransi harus memperkuat pengawasan internal dengan melakukan audit secara berkala dan penggunaan teknologi untuk memantau transaksi secara real-time. Penggunaan sistem berbasis AI dan big data untuk mendeteksi anomali atau transaksi mencurigakan.

2. Penerapan Kebijakan Antikorupsi yang Ketat

• Mengembangkan dan menerapkan kebijakan antikorupsi yang jelas dan konsisten, termasuk penegakan terhadap para pihak yang terlibat dalam praktik pemberian komisi ilegal atau manipulasi keputusan.

3. Meningkatkan Transparansi dalam Proses Klaim dan Rekanan

• Memperkenalkan prosedur klaim yang transparan dan melibatkan pihak ketiga independen dalam proses verifikasi klaim serta pemilihan rekanan. Mengintegrasikan teknologi blockchain untuk memastikan transparansi dalam transaksi dan klaim.

4. Membangun Sistem Whistleblowing yang Efektif

• Menyediakan saluran whistleblowing yang aman dan terjamin kerahasiaannya, serta memberikan penghargaan bagi yang melaporkan tindak kecurangan yang terdeteksi.

5. Pendidikan dan Pelatihan Berkelanjutan

• Menyelenggarakan pelatihan dan pendidikan berkala kepada karyawan, agen, dan broker tentang etika bisnis, aturan, serta cara mengidentifikasi dan melaporkan fraud.

Dengan menerapkan solusi-solusi tersebut, perusahaan asuransi dapat memitigasi risiko fraud dan korupsi serta menjaga integritas, kepercayaan nasabah, dan kelangsungan operasional perusahaan.